INFORMACE O POTRAVINOVÉM ŘETĚZCI
Prohlášení chovatele drůbeže:
 Kur domácí  Krůty 	 Vodní drůbež 	 Farmově chovaná drůbež  Jiná
1.	Jatky, na která jsou údaje o drůbeži zasílány: 
Název a registrační číslo hospodářství: 
Hala č.: 
Stáří drůbeže zasílané na jatka ve dnech/týdnech*: 
Datum naskladnění drůbeže zasílané na jatka: 
Použité technologie chovu: 
 klece	 voliéry	 zasíťovaný venkovní výběh	
 podlahový chov	 zakrytý venkovní výběh	 jiné	
 rošt	 volný venkovní výběh		
Průměrná hmotnost drůbeže v kg: 
2.	Prohlašuji, že mi není znám výskyt nemocí, které mohou mít vliv na zdravotní nezávadnost masa.
3.	Drůbež určená k porážení je zdravá, bez klinických příznaků onemocnění.
4.	Předchozí výsledky prohlídky před a po poražení drůbeže.
V předchozích ..…. zásilkách drůbeže stejného druhu z tohoto hospodářství bylo ..…. ks / % nepoživatelných těl drůbeže.
Datum dodávky	Nepoživatelných kusů / %*)	Důvod rozhodnutí o nepoživatelnosti	Úhyn během dopravy v kusech / %*	

5.	Výsledky laboratorních vyšetření, které by mohly svědčit o negativním vlivu na zdraví lidí a zdravotní nezávadnost masa (monitoring cizorodých látek, zoonóz aj.) získaných během posledních 12 měsíců.
Datum vyšetření	Vyšetření na	Výsledek / hodnocení	

6.	Údaje o produkci v hospodářství nebo hejnu drůbeže zasílané na jatka:
a)	Úhyn vyšší než 3% týdně ze stavu na začátku posledního týdne před vyskladněním: ANO (……%) / NE*
nebo
nejsou mi známy okolnosti, které by nasvědčovaly podezření z výskytu nákazy přenosné ze zvířat na člověka v hospodářství nebo hejnu.
b)	Za jeden den pokles příjmu krmiva a vody o více než 20% v průběhu posledního týdne před vyskladněním: ANO (…… %) / NE*
nebo
nejsou mi známy okolnosti, které by nasvědčovaly podezření z výskytu nákazy přenosné ze zvířat na člověka v hospodářství nebo hejnu,
c)	Pokles denní produkce vajec u nosnic nebyl vyšší než 5% po dobu delší než 2 dny
nebo
nejsou mi známy okolnosti, které by nasvědčovaly podezření z výskytu nákazy přenosné ze zvířat na člověka v hospodářství nebo hejnu.
7.	Jméno a adresa soukromého veterinárního lékaře, který obvykle navštěvuje hospodářství:
	
………………..........……………………………………………………………………	

8.	Prohlašuji, že zvířatům nebyly podány látky nebo přípravky, jejichž působením by mohla být negativně ovlivněna zdravotní nezávadnost živočišných tkání a produktů ani nebyla ošetřena formou nedovoleného ošetření (látkami s thyreostatickými, estrogenními, androgenními nebo gestagenními účinky nebo beta-agonisty). 
9.	Počet stran příloh přikládaných k této informaci ……

V…………………………….	
Dne………………	
………………………………………….	
		Jméno a příjmení / název firmy	
		
………………………………………….	
		Adresa / sídlo	

………………………………………….	
		Podpis	
Kontrola a poznámky provozovatele jatek:	
Tato drůbež se přijímá na porážku za účelem užití masa pro výživu lidí	
Poznámky:	

Datum:……………………………………….	
Podpis:……………………………………….	
Kontrola a poznámky úředního veterinárního lékaře na jatkách:	
Poznámky:	

Datum:……………………………………….	
Podpis:……………………………………….	

Příloha:
 Výsledky veterinární prohlídky předchozí zásilky drůbeže z mého hospodářství
*) nehodící se škrtněte