INFORMACE O POTRAVINOVÉM ŘETĚZCI
Prohlášení chovatele prasat:
 Prasata domácí	     Farmově chovaná prasata divoká       Jiná prasata
1.	Jatky, na která jsou údaje o prasatech zasílány: 
Název a registrační číslo hospodářství původu: 

Registrační čísla zvířat: 
2.	Prohlašuji, že mi není znám výskyt nemocí, které mohou mít vliv na zdravotní nezávadnost masa.
3.	Zvířata určená k porážení jsou zdravá, bez klinických příznaků onemocnění.
Předchozí výsledky prohlídky před a po poražení zvířat stejného druhu z mého hospodářství: 
V předchozích ……. zásilkách prasat z tohoto hospodářství bylo …… ks nepoživatelných celých těl.
Datum dodávky	Nepoživatelných kusů	Důvod rozhodnutí o nepoživatelnosti	Úhyn během dopravy v kusech	

				

4.	Výsledky laboratorních vyšetření, které by mohly svědčit o negativním vlivu na zdraví lidí a zdravotní nezávadnost masa (monitoring cizorodých látek, zoonóz aj.) získaných během posledních 12 měsíců.
Datum vyšetření	Vyšetření na	Výsledek/hodnocení	

			

5.	Jméno a adresa soukromého veterinárního lékaře, který obvykle navštěvuje hospodářství:
	
………………..........……………………………………………………………………	

6.	Prohlašuji, že zvířatům nebyly podány látky nebo přípravky, jejichž působením by mohla být negativně ovlivněna zdravotní nezávadnost živočišných tkání a produktů ani nebyla ošetřena formou nedovoleného ošetření (látkami s thyreostatickými, estrogenními, androgenními nebo gestagenními účinky nebo beta-agonisty). 
7.	Počet stran příloh přikládaných k této informaci ……

V…………………………….	

Dne………………	
………………………………………….	
		Jméno a příjmení / název firmy	
		
………………………………………….	
		Adresa / sídlo	
		
………………………………………….	
		Podpis	

Kontrola a poznámky provozovatele jatek:	
Tato prasata se přijímají na porážku za účelem užití masa pro výživu lidí	
Poznámky:

	

Datum:……………………………………….	

Podpis:……………………………………….	
Kontrola a poznámky úředního veterinárního lékaře na jatkách:	
Poznámky:

	

Datum:……………………………………….	
Podpis:……………………………………….	

Přílohy: 
 Výsledky veterinární prohlídky předchozí zásilky prasat z mého hospodářství 
 Seznam identifikačních čísel zvířat v dodávce