ZDRAVOTNÍ POTVRZENÍ
pro zvířata poražená v hospodářství
	
Příslušný útvar:………………………………………………………………………………….	
	
Č.:……………………………………………………………………………………………….	
1. Identifikace zvířat	
	
Druh:…………………………………………………………………………………………….	
	
Počet zvířat:…………………………………………………………….…….…………………	
	
Identifikační značky:…………………………………………………………………………….	
2. Původ zvířat	
	
Adresa hospodářství, ze kterého pocházejí:……………….…………………………………….	
	
Identifikace stáje:……………….………………………………………………………………	
3. Místo určení zvířat	
	
Zvířata budou přepravena na tyto jatky:………………...………………………………………	
	
tímto dopravním prostředkem:………………….……………………………………………….	
4. Jiné příslušné informace (důvod nucené porážky)	

5. Prohlášení	
Já, níže podepsaný, prohlašuji, že	
— výše uvedená zvířata byla před porážkou vyšetřena ve výše uvedeném hospodářství dne 	
			
…………………………...	v…………… (hodin)	a jsou vhodná pro lidskou spotřebu,	
			
— Byla poražena v hospodářství	dne……………….	v…………. (hodin) a porážka 	
a vykrvení byly provedeny správně,	
— záznamy a doklady týkající se těchto zvířat splňují právní požadavky a nebrání porážce 	
zvířat.	
	
Vystaveno v:…….………………………………………………………………………………	
(místo)	
	
dne:………………………………………………………………………………………………	
(datum)	
razítko	
	
.......................................................................................................................................................	
(podpis úředního veterinárního lékaře nebo schváleného soukromého veterinárního lékaře)