ZDRAVOTNÍ POTVRZENÍ
pro živá zvířata přepravovaná z hospodářství na jatky
	
Příslušný útvar:………………………………………………………………………………….	
	
Č.:……………………………………………………………………………………………….	
1. Identifikace zvířat	
	
Druh:…………………………………………………………………………………………….	
	
Počet zvířat:…………………………………………………………………..…………………	
	
Identifikační značky:…………………………………………………………………………….	
2. Původ zvířat	
	
Adresa hospodářství, ze kterého pocházejí:……………….…………………………………….	
	
Identifikace stáje:……….………………………………………………………………………	
3. Místo určení zvířat	
	
Zvířata budou přepravena na tyto jatky:………………...………………………………………	
	
tímto dopravním prostředkem:………………….……………………………………………….	
4. Jiné příslušné informace	

5. Prohlášení	
Já, níže podepsaný, prohlašuji, že	
— výše uvedená zvířata byla před porážkou vyšetřena ve výše uvedeném hospodářství dne 	
			
………………..	v…………… (hodin)	a byla shledána zdravými,	
— záznamy a doklady týkající se těchto zvířat splňují právní požadavky a nebrání porážce 	
zvířat.	
	
Vystaveno v:……………………………………………………………………….……………	
(místo)	
	
dne:………………………………………………………………………………………………	
(datum)	
razítko	
	
.......................................................................................................................................................	
(podpis úředního veterinárního lékaře nebo schváleného soukromého veterinárního lékaře)