Diagnóza hyposomatotropismus. Hyposomatotropizmus (vrozený trpasličí vzrůst, deficit STH u dospělých zvířat, alopecie reagující na růstový hormon) Jde o vrozené onemocnění v důsledku neadekvátní sekrece, respektive využití růstového hormonu. Projevuje se trpasličím vzrůstem a kožními projevy. Tato sekce též zahrnuje kožní projevy nejasné etiologie pozitivně reagující na podání STH. Etiopatogenze Onemocnění z hlediska etiopatogeneze lze rozdělit do dvou hlavních kategorií – první z nich je způsobena vrozeným nedostatkem STH (1), druhá kategorie je zapříčeněna nedostatečnou sekrecí STH (2). 1. Vrozený nedostatek STH způsobuje u štěňat a koťat „trpasličí vzrůst“ a další endokrinní poruchy. Cysty či jiné útvary utlačují hypofýzu, která později atrofuje a neprodukuje STH. Snížený tělesný vzrůst je zřejmě geneticky podmíněn u karelských medvědích psů a německých ovčáků. 2. Získané poruchy sekrece STH nejsou jasně objasněné. V úvahu bereme jako možnou příčinu: a) primární hypofyzární lézi b. nedostatečnou stimulaci z hypofýzy pomocí GHRH c. zvýšenou inhibici z hypothalamu- zřejmě pomocí somatostatinu d. inhibici učinku STH kortikoidy (možnost mírné formy hyperadrenokorticismu) Symptomatologie Klinické případy jsou popsány právě u německého ovčáka, kdy bývá většinou postiženo pouze jedno štěně z vrhu. U štěněte jsou viditelné změny patrny až mezi 3.- 5.měsícem, štěně zaostává v růstu a perzistuje u něj štěněčí srts tzv. lanugo. Ve štěněčí srsti takto postiženého jedince chybí pesíky, je přítomna jen podsada a lanugo. Směrem kaudokraniálním se rozšiřují alopetická ložiska počínající na bedrech, šířící se dál směrem kraniálním a akrálním. Ložiska se mohou šířit v průběhu až několika let. Onemocnění se vyznačuje lehce epilovatelnými chomáčky chlupů, které se snadno uvolňují a obnažujícími se ložisky šedohnědé kůže bez známek zánětu. U štěňat proběhne výměna chrupu v normálním termínu, varlata dosahují normální velikosti. Později se jejich čumák zašpičatí a výrazem připomínají lišku. Ušní boltce jsou nepoměrně velké. Jedinec zaostává v růstu. Do jednoho roku života jedince není ještě vážně snížené sekrece ostatních hypofyzárních hormonů – funkce štítné žlázy ani gonád nebývá narušena. S přibývajícím věkem se dostavuje apatie, nechutenství, demence a zvyšuje se procento alopetických lézí. Taktéž se sumuje projev nedostatku tyroxinu a hyperadrenokorticismu. Takto postižení pacienti se dožívají 3 – 5 let, smrt většinou nastává v důsledku selhání ledvin. Deficit STH se u dospělých zvířat projevuje kolem 1. – 3. roku života alopetickými lézemi a v některých případech i PU/PD. Diferenciální diagnostika V úvahu by jsme měli brát tyto onemocnění: hypotyreóza, hyperadrenokorticismus. Diagnostika K diagnostice se lze přiblížit díky klinickým příznakům, ale jasné výsledky nám poskytne až endokrinologické vyšetření. V plazmě/séru stanovujeme nízké hodnoty STH a IGF-1 (pomocí RIA metod). Nejspolehlivější výsledek nám poskytne dynamický funkční test, kdy měříme koncetraci STH v plazmě před započetím testu a po té po stimulaci pomocí 1 µg GHRH. Bazální koncentrace STH v plazmě je 0,5-2 µg/l, u jedince s nedostatkem STH se koncentrace STH v plazmě prakticky nezmění. U jedince zdravého se po stimulaci pomocí GHRH hladina STH vyšplhá na hodnotu kolem 20 µg/l a výše. V případě podezření na získaný nedostatek STH v dospělosti lze provést test s klonidinem či xylazinem (alfa dvě adrenergní agonisté), kdy by po podání klonidinu/xylazinu měla hladina STH stoupat. Pokud se tak neděje, jde s největší pravděpodobností o deficit STH. Histologické vyšetření bioptátů kůže poukazuje na absenci chlupů a telogenní fázi u chlupů zůstávájích. Další nález se liší dle postižení kůže a jejich derivátů v závislosti na postižení dané endokrinolog.složky. Terapie Psí STH není k dispozici a heterologní podávání STH se neukázalo býti dloudobě vhodné, protože proti tomuto STH vznikají protilátky a je zde možnost anafylaktického šoku po opakovaném podávání. Navíc účinek heterolog.STH byl krátkodobý a projevoval se pouze lehce zvýšeným nárůstem chlupů. Z uvedených důvodů je doporučeno se zaměřit na substituci sekundární hypofyzární insuficience. V případě potřeby volíme léčbu pomocí tyroxinu , případně pomocí glukokortikoidů. V případě získáného nedostatku STH lze volit terapii pomocí porcinního STH. U léčby je možnost recidivy, jde o léčbu finančně náročnou a i zde přetrvává riziko anafylaktického šoku. Panhypopituitarismus Onemocnění projevující se poruchou produkce a sekrece adenohypofyzárních hormonů. Rozhodující je deficit STH. Etiopatogeneze Při poruše funkce adenohypofýzy může docházet k poruše tvorby a sekrece příslušného tropinu - STH, TSH, ACTH, gonadotropiny. Docházet může i k multitropnímu deficitu – panhypopituitarismu. Nejčastější příčinou je porucha vývoje Ratkeho výchlipky. Mezi další příčiny patří: traumata, onemocnění hypofýzy, neoplazie, zánětlivé procesy. Endokrinní projevy tumorů vedou k nadprodukci hormonů, naopak neendokriní tumory vedou k útlačování hypofýzy a snížené produkci hormonů. Symptomatologie Klinické projevy jsou závislé na vyvolávající příčině, fázi ontogeneze ve které došlo k manifestaci a stupni rozvoje poruchy. Základem manifestace je nedostatek STH a IGF-1, následkem je snížený růst a dermatologické projevy. Deficit STH dominuje a proto ostatní příznaky odpovídají především hyposomatotropismu. U dospělých zvířat, kde je růst již ukončen jde spíš o projevy kožní, neplnohodnotný estrální cyklus, atrofii varlat a adrenokortikální selhání. Hematologickým a boichemickým vyšetřením zjišťujeme anémii, hypofasfatémii, hypoalbuminémii, azotémii, hypercholesterémii, elevaci hodnot ALP, ALT. Diferenciální diagnóza V úvahu připadá hypotyreóza, hyperadrenokorticismus, poruchy ve výživě, abnormality ve vývoji životně důležitých orgánů, hypogonadismus. Diagnostika Celkem dobře nás může navést již klinický obraz. Využívá se metod zobrazovacích a to CTI, MRI. Konečnou diagnózu je dobré potvrdit pomocí stimulačních testů, ještě lépe kombinovaným stimulačním testem. V kombinovaném stimulačním testu jsou měřeny hladiny hypofyzeotropinů před aplikací a po aplikaci hypofyzárních liberinů. Terapie Léčba je prováděna pomocí humánního STH , což ale přináší jen krátkodobý efekt a možnost tvorby protilátek s následným vznikem diabetes mellitus. Doporučuje se hlídat hladinu glukózy. Léčba se dále dopňuje o tyroxin a glukokortikoidy. Doplňování gonadálních hormonů se nepoužívá. Otázky 1. Uveďte možnosti diferenciální diagnostiky. V úvahu bereme hypotyreózu, hyperadrenokorticismus ( v případě deficitu STH v dospělosti), vrozené anomálie, poruchy ve výživě. Jestliže by se jednalo o deficit STH v dospělosti budeme brát v úvahu projevy onemocnění, bez nichž by byl výčet možností dif.diagnózy velmi široký. 2. Do jaké kategorie patří Vazotop a Furosemid? Vazotop patří mezi ACE inhibitory, furosemid mezi diuretika. 3. Pro potvrzení hypoadrenokorticismu by se musel udělat ještě jaký test? Významnými diagnostickými znaky pro hypoadrenokorticismus patrnými z krve jsou : hypoplastická anemie, hyponatrémie (pozor na sekundární hypoadrenokorticismus – tam není alterace hodnot), hyperkalémie (pozor na sekundární hypoadrenokorticismus – tam není alterace hodnot), hyperfosfatémie, hyperkalcémie. Pro potvrzení hypoadrenokorticismu je vhodné provést ACTH stimulační test. Pro odlišení primárního a sekundárního hypoadrenokorticismu je vhodné diagnostiku doplnit o stanovení ACTH v plazmě a CRH – stimulačním testem. 5. Jaké testy lze ještě využít pro získání diagnózy? Pro stanovení diagnózy použijeme endokrinologická vyšetření. V plazmě nalézáme nizkou hladinu STH a IGF-1 (používáme RIA metody). Nejspolehlivější výsledek nám poskytne dynamický funkční test, kdy měříme koncetraci STH v plazmě před započetím testu a po té po stimulaci pomocí 1 µg GHRH. Bazální koncentrace STH v plazmě je 0,5-2 µg/l, u jedince s nedostatkem STH se koncentrace STH v plazmě prakticky nezmění. U jedince zdravého se po stimulaci pomocí GHRH hladina STH vyšplhá na hodnotu kolem 20 µg/l a výše. V případě podezření na získaný nedostatek STH v dospělosti lze provést test s klonidinem či xylazinem (alfa dvě adrenergní agonisté), kdy by po podání klonidinu/xylazinu měla hladina STH stoupat. Pokud se tak neděje, jde s největší pravděpodobností o deficit STH. Histologické vyšetření bioptátů kůže poukazuje na absenci chlupů a telogenní fázi u chlupů zůstávájích. Další nález se liší dle postižení kůže a jejich derivátů v závislosti na postižení dané endokrinní složky.