Hlášení nežádoucích účinků (NÚ)

Název přípravku*
Účinná látka
Šarže
Úplné jméno a adresa osoby, která zasílá tento formulář na ÚSKVBL
Jméno, příjmení
Ulice
Město/Obec
PSČ
Telefon
E-mail
Registrační číslo přípravku
(číslo uvedené na obalu přípravku
nebo v příbalové informaci)
Úplná adresa, kde k výskytu účinku došlo
Jméno, příjmení
Ulice
Město/Obec
PSČ
Telefon
E-mail
Informace uvedené na tomto formuláři budou poskytnuty držiteli rozhodnutí o registraci osoba uvedená na obalu přípravku nebo v příbalové informaci), aby měl k dispozici veškeré informace o výskytu nežádoucích účinků u přípravků, za které je odpovědný. Držitel může mít zájem Vás kontaktovat o poskytnutí dalších informací. Pokud si přejete, aby Vaše iniciály nebyly poskytnuty držiteli, prosím zaškrtněte následující políčko:
Chci uchovat údaje o mé osobě důvěrné
Úplné jméno a adresa veterinárního lékaře, který je informován o nežádoucím účinku
Jméno, příjmení
Ulice
Město/Obec
PSČ
Telefon
E-mail
Osoba, která zaznamená podezření z výskytu nežádoucího účinku, má možnost informovat přímo držitele rozhodnutí o registraci tohoto léčivého přípravku.
Informoval(-a) jste již o údajích
uvedených v tomto formuláři držitele
rozhodnutí o registraci
léčivého přípravku?
Podrobné informace o nežádoucím účinku
Důvod, proč byl léčivý přípravek použit
Počet zvířat, u kterých byl přípravek použit
Počet zvířat, u kterých se NÚ vyskytl
Počet uhynulých zvířat
Skutečně podané množství léčivého přípravku
(objem, množství jednotek lékové formy)
Osoba, která přípravek podala
(s uvedením vztahu ke zvířeti - např. chovatel,
veterinární lékař, ošetřovatel)
Datum podání
 .  .    
Délka trvání léčby
Způsob/místo a cesta podání
Byl přípravek u tohoto zvířete(-at)
podán již dříve?
Pokud ano, kolikrát
Povaha NÚ, včetně doby začátku
a trvání příznaků
rozsah nejméně 1/2 strany A4*
Datum výskytu nežádoucího účinku*.  .    
Druh zvířete*
Plemeno
Hmotnost (kg)
Věk
Pohlaví
Podrobnosti o přípravcích podaných souběžně (pokud byly podány)