Hlášení nežádoucích účinků (NÚ)

Název přípravku*
Účinná látka
Podrobné informace o nežádoucím účinku
Počet zvířat, u kterých byl přípravek použit
Počet zvířat, u kterých se NÚ vyskytl
Skutečně podané množství léčivého přípravku
(objem, množství jednotek lékové formy)
Délka trvání léčby
Způsob/místo a cesta podání
Povaha NÚ, včetně doby začátku
a trvání příznaků
rozsah nejméně 1/2 strany A4*
Druh zvířete*
Plemeno
Věk
Pohlaví
Další informace:
(například historie podání přípravku,
interkurentní onemocnění, interkurentní
léčba, reakce na podání antidota,
výsledky laboratorních (vč. postmortálních
vyšetření) apod
Vypočítejte:*... =